LASIK / PRK / ICL Consultation Form Brief for Patient / रोगी हेतु संक्षिप्त सूचनाThis form is for preliminary assessment of LASIK/PRK candidacy. Femto‑LASIK is not offered at our center. यह फॉर्म LASIK/PRK की पात्रता के प्रारंभिक आकलन हेतु है। हमारे केंद्र पर Femto‑LASIK उपलब्ध नहीं है।Full Name / पूरा नाम *Mobile Number / मोबाइल नंबर *0 / 10Email Address / ईमेल पता (optional / वैकल्पिक):Pre-Screening Questions / प्रारंभिक जानकारीAge Group / आयु वर्गन्यूनतम 18 वर्ष।below 1818 & abovePower Stability / नंबर स्थिरता:Has your eye power been stable for at least 1 year?Yes / हाँNo / नहींNot Sure / पक्का नहींAny medical condition? / कोई बीमारी?Diabetes / मधुमेहGlaucoma / ग्लूकोमाCorneal disease / Dry Eye / कॉर्नियल रोग / ड्राई आईNone / नहींContact Lens Use / क्या आप कॉन्टैक्ट लेंस लगाते हैं?No / नहींSoftRGPAny prior eye surgery? / पहले कोई नेत्र शल्य चिकित्सा हुई है?Yes / हाँNo / नहींProcedure Interest / किस प्रक्रिया में रुचि है?*SelectPRKConventional LASIKNot Sure / Need Doctor’s Advice (पक्का नहीं / डॉक्टर की सलाह चाहिए)Preferred Appointment / पसंदीदा अपॉइंटमेंटDateTime / समय 11 AM – 7 PM, Mon–Sat / सोम–शनिMinutesAM/PMAMPMConsent / सहमतिDeclaration & Consent / घोषणा व सहमति *I declare that I am at least 18 years old and my spectacle power has been stable for at least one year. I consent to be contacted for evaluation and scheduling. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मेरी आयु कम‑से‑कम 18 वर्ष है और मेरा नंबर कम‑से‑कम 1 वर्ष से स्थिर है। मैं जाँच व समय निर्धारण हेतु संपर्क की सहमति देता/देती हूँ।Disclaimer / अस्वीकरणEligibility confirmed only after comprehensive clinical evaluation (topography, pachymetry, ocular surface). Not all patients achieve full spectacle independence; results vary. पात्रता केवल विस्तृत नैदानिक जाँच (टोपोग्राफी, पैकिमेट्री, नेत्र सतह) के बाद तय होगी। सभी मरीज पूर्ण चश्मा‑मुक्ति प्राप्त नहीं करते; परिणाम भिन्न हो सकते हैं। Submit Whatsapp Viber We look forward to caring for your vision! / आपकी दृष्टि की देखभाल के लिए हम तत्पर हैं।Book Your AppointmentSaluja Eye Care Center, Indore • Working Hours: Mon–Sat 11:00–20:00 • Sunday: अवकाशCall NowWhatsapp
