ICL (Implantable Collamer Lens) Evaluation / ICL जाँच Brief for Patient / रोगी हेतु संक्षिप्त सूचनाThis form is for preliminary assessment of LASIK/PRK candidacy. Femto‑LASIK is not offered at our center. यह फॉर्म LASIK/PRK की पात्रता के प्रारंभिक आकलन हेतु है। हमारे केंद्र पर Femto‑LASIK उपलब्ध नहीं है।Full Name / पूरा नाम *Mobile Number / मोबाइल नंबर *0 / 10Email Address / ईमेल पता (optional / वैकल्पिक):Pre-Screening Questions / प्रारंभिक जानकारीAge Group / आयु वर्गन्यूनतम 18 वर्ष।below 1818 & aboveCurrent Refraction / वर्तमान चश्मा नंबरSphereCylinderAxisAstigmatism / अस्थिग्मैटिज्मCylinderAxisOcular & Systemic History / नेत्र व सामान्य स्वास्थ्य इतिहासSelectGlaucomaUveitisDiabetesOtherPreferred Appointment / पसंदीदा अपॉइंटमेंटPreferred Contact Mode / आपसे संपर्क कैसे करें? *PhoneWhatsappSMSAnyDateTime / समय 11 AM – 7 PM, Mon–Sat / सोम–शनिMinutesAM/PMAMPMConsent / सहमतिDeclaration & Consent / घोषणा व सहमति *I declare that the above information is true. I understand ICL eligibility will be confirmed only after full diagnostics (including anterior segment imaging and endothelial cell count). I consent to be contacted for evaluation and counseling. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि उपर्युक्त जानकारी सत्य है। ICL की पात्रता पूर्ण नैदानिक जाँच (अन्टेरियर सेगमेंट इमेजिंग, एन्डोथीलियल कोशिका गणना सहित) के बाद ही सुनिश्चित होगी। मैं जाँच एवं परामर्श हेतु संपर्क की सहमति देता/देती हूँ।Disclaimer / अस्वीकरणThis is an elective intraocular procedure; risks include infection, increased IOP, endothelial cell loss, and cataract. Suitability, lens sizing and vault prediction are finalized only after diagnostics. यह एक वैकल्पिक इन्ट्राऑक्यूलर प्रक्रिया है; जोखिमों में संक्रमण, आँख का दबाव बढ़ना, एन्डोथीलियल कोशिका ह्रास, तथा मोतियाबिंद शामिल हैं। उपयुक्तता, लेंस आकार तथा वॉल्ट का निर्धारण निदान के बाद ही किया जाएगा। Submit Whatsapp Viber We look forward to caring for your vision! / आपकी दृष्टि की देखभाल के लिए हम तत्पर हैं।Book Your AppointmentSaluja Eye Care Center, Indore • Working Hours: Mon–Sat 11:00–20:00 • Sunday: अवकाशCall NowWhatsapp
